Dermatologia Oncologica e Melanoma 

L'ambulatorio di Dermatologia oncologica ha il fine di prevenire, diagnosticare e trattare neoplasie dermatologiche di natura melanocitaria (melanoma) e non (cheratosi attiniche, carcinoma squamocellulare, carcinoma basocellulare, carcinoma a cellule di Merkel ecc). 

Nel contesto dell'ambulatorio oncologico grazie alle più moderne tecnologiche (epiluminescenza digitale e software avanzati di analisi) si esegue il controllo dei nevi per la diagnosi precoce del melanoma, così come delle altre neoplasie cutanee.

Grazie all'esperienza maturata negli anni in Italia e all'estero nella diagnostica non invasiva di 1° e 2° livello (epiluminescenza e microscopia laser confocale), nella gestione di immuno e target therapy e nella gestione di terapie con farmaci anti-SMO. I pazienti che sono stati sottoposti ad asportazione di un tumore dermatologico, dagli stadi iniziali alle forme avanzate e/o metastatiche, possono essere seguiti presso la nostra struttura.

Melanoma, cos'è? 

Il melanoma è un tumore maligno che origina dai melanociti. Il melanoma è più frequente nei giovani, rispettivamente secondo e terzo tumore per incidenza nei maschi e nelle femmine, di età inferiore ai 50 anni. Può comparire in qualunque superficie cutanea e si sviluppa attraverso due fasi evolutive:

  1. fase di crescita orizzontale, in cui l’aggressività della malattia è più teorica che pratica;

  2. fase di crescita verticale, in cui acquisisce le caratteristiche di aggressività e la capacità di generare metastasi.

Sono stati individuati fattori di rischio che predispongono allo sviluppo della malattia:

  • avere un fototipo chiaro (carnagione chiara con lentiggini, che si scotta facilmente, che si abbronza poco o per niente; occhi azzurri o verdi o comunque chiari; capelli rossi o biondi);

  • avere più di 100 nevi;

  • avere riportato gravi scottature da raggi solari soprattutto prima dei 15 anni;

  • esposizione solare intensa e intermittente (per brevi periodi di tempo), nei primi 20 anni di vita;

  • esposizione frequente alle lampade abbronzanti prima dei 30 anni;

  • avere già avuto un melanoma;

  • avere uno o più familiari di primo grado affetti da questa malattia (circa il 10% dei pazienti affetti da melanoma presentano almeno un familiare di primo grado affetto da tale patologia; di questi casi familiari, il 15-30% sono portatori di mutazioni in geni di suscettibilità al melanoma).

La chirurgia è il trattamento di prima scelta per il melanoma localizzato. Dopo l’asportazione del melanoma si esegue l’esame istologico, l’unica indagine che consente la diagnosi definitiva. Successivamente al primo intervento si esegue un secondo intervento di ampliamento di cute attorno alla cicatrice della prima asportazione e, quando indicato, la simultanea ricerca del linfonodo sentinella.

In casi con melanoma a maggiore estensione loco-regionale e rischio di recidiva elevato, può essere proposta una terapia adiuvante allo scopo di ridurre tale rischio e di migliorare la prognosi.

Il trattamento medico, quali le terapie a bersaglio molecolare e l’immunoterapia, rappresentano una rivoluzione nel miglioramento della sopravvivenza globale dei pazienti con melanoma avanzato; in caso di fallimento di tutte le possibilità offerte da questi nuovi approcci terapeutici, si può fare ricorso alla chemioterapia, con risultati però molto limitati in termini di efficacia clinica.

Si parla di terapia integrata quando, alle terapie mediche sistemiche, sono associati altri trattamenti per il controllo della malattia localizzata. In caso di progressione di malattia con poche lesioni secondarie (malattia oligo-metastatica), l’escissione chirurgica, se tecnicamente fattibile, rappresenta il trattamento di scelta. In lesioni inoperabili sono indicate altre terapie locoregionali (radioterapia, possibilmente stereotassica; elettro-chemioterapia).

La pianificazione del trattamento va affrontata da un’équipe composta da vari specialisti, team multidisciplinare, che si prende cura di elaborare il piano di trattamento, tenendo conto di vari fattori quali il tipo e lo stadio del tumore, l’età e le condizioni generali del malato. Con il paziente devono essere condivise le informazioni sulle diverse opzioni, coinvolgendo il medico di famiglia.

Prevenzione, quando? 

Grazie alle campagne di sensibilizzazione ed educazione, il melanoma è sempre più frequentemente riconosciuto dalla persona che ne è affetta o da un suo familiare nelle fasi iniziali del suo sviluppo. Si nota una macchia cutanea diversa dalle altre che si è abituati a vedere sulla propria pelle, innanzitutto per il colore, nettamente più scuro. Tuttavia, questa può non essere l’unica caratteristica. Il melanoma della cute è come il “brutto anatroccolo”: una lesione diversa, non sempre ben definibile nella sua diversità, ma certamente evidente se messa a confronto con tutte le altre macchie presenti sulla pelle.

Cinque sono le caratteristiche che aiutano a riconoscere il melanoma fin dalle fasi iniziali del suo sviluppo e che si possono ricordare facilmente perché i loro nomi cominciano con le prime cinque lettere dell’alfabeto:

A per Asimmetria: la forma di una metà non corrisponde alla forma dell’altra metà.

B per Bordo: il contorno è irregolare, dentellato o sfumato (cosiddetto a carta geografica).

C per Colore: il colore non è uniforme. Possono essere presenti sfumature nere, marroni e scure; si possono distinguere anche aree bianche, grigie, rosse o blu.

D per Diametro: le dimensioni cambiano.

E per Evoluzione: forma e colore cambiano nel giro di poco tempo (giorni, settimane o qualche mese).

Dunque, attenzione ad ABCDE!

Il melanoma compare molto più frequentemente sulla cute sana e solo in una minoranza di casi è associato a un neo. Non è noto se l’associazione tra neo e melanoma sia l’esito di una trasformazione maligna della lesione benigna o se la presenza contemporanea sia solo casuale. Questo non significa che se si hanno dei nei si è destinati a sviluppare un melanoma, sebbene sia dimostrato che chi ha tanti nei ha anche una maggiore probabilità di sviluppare un melanoma nell’arco della vita. Il melanoma non dà sintomi: scrive solo il suo messaggio sulla cute e deve essere riconosciuto. Gli unici sintomi che possono essere associati alla fase avanzata della malattia sono il prurito, la secrezione di siero o il sanguinamento, ma non sono presenti in tutti i casi.

Le probabilità di individuare tempestivamente un melanoma aumentano se si esegue periodicamente l’autoesame della cute, perché così si è in grado di riconoscere ciò che è normale da ciò che non lo è. Se il dermatologo ha scattato delle fotografie, è possibile servirsene come riferimento per evidenziare le differenze.

Autoesame della cute

L’autoesame della cute è una procedura molto semplice. Il momento migliore per eseguirlo è dopo il bagno o la doccia. Scegliere una stanza ben illuminata dove sia disponibile uno specchio a figura intera e tenere a portata di mano uno specchietto.

  1. Imparare dove solo localizzati “voglie”, nei e macchie congeniti, che aspettano hanno e qual è la loro consistenza.

  2. Verificare attentamente se un neo ha dimensioni, forma, consistenza o colore differenti rispetto alla volta precedente o se è presente un’ulcera che non vuole rimarginare.

  3. Scrutarsi attentamente dalla testa ai piedi, senza trascurare nemmeno un centimetro quadrato di cute, esaminando anche schiena, cranio, solco tra le natiche e genitali.

  4. Guardarsi allo specchio davanti e dietro e sollevare le braccia per esaminare anche le ascelle.

  5. Piegare il gomito e osservare attentamente unghie, palmo della mano, avambraccio (anche la parte posteriore) e braccio. Ripetere sull’altro braccio.

  6. Esaminare le gambe davanti, dietro e lateralmente. Guardare anche tra le natiche e intorno ai genitali.

  7. Mettersi a sedere ed esaminare attentamente i piedi, comprese unghie, piante e spazi tra le dita.

  8. Scrutare attentamente volto, collo, orecchie e cuoio capelluto. Scostare i capelli con il pettine o con il phon, o ancora meglio chiedere l’aiuto di un familiare o di un amico in quanto non è facile esaminare il cuoio capelluto da soli.

Può essere una buona idea appuntare la data in cui si esegue l’autoesame e annotare le osservazioni. Se si riscontra qualcosa di insolito, consultare immediatamente il medico curante.

Diagnosi e Strategie da adottare 

Diagnosi dermatologica

Deve essere effettuata mediante dermatoscopia delle lesioni sospette. Per ritenere una lesione meritevole di escissione viene adottato il sistema ABCDE (A, asimmetria: la forma di una metà non corrisponde alla forma dell’altra metà. B, bordo: il contorno è irregolare, dentellato o sfumato. C, colore: il colore non è uniforme; possono essere presenti sfumature di vario colore; si possono distinguere anche aree bianche, grigie, rosse o blu. D, diametro: all’aumentare delle dimensioni deve aumentare l’attenzione. E, evoluzione: forma, colore e dimensioni che cambiano nel giro di poco tempo). Un altro indicatore clinico utilizzato per il riconoscimento dei melanomi è il segno del “brutto anatroccolo”, cioè la ricerca di un nevo con caratteristiche diverse rispetto agli altri nevi dello stesso individuo (più elevata possibilità che sia un potenziale melanoma). Nel caso di lesioni rilevate sospette (papulose o nodulari), i parametri di valutazione sono: recente insorgenza, rapida crescita, consistenza dura/elevazione della lesione (acronimo inglese EGF: elevated, growth, firm).

Diagnosi patologica

Sulla base delle caratteristiche istopatologiche del melanoma escisso chirurgicamente e della sua presentazione clinica, il melanoma è classificato in diversi stadi di malattia:

– Stadio 0 (melanoma in situ, non invasivo) e Stadio IA (melanoma invasivo con spessore <0,8 mm, senza ulcerazione; assenza di metastasi linfonodali ed a distanza): non vi è indicazione ad eseguire esami strumentali per la ricerca di eventuali lesioni occulte;

– Stadio IB-IIA (IB: melanoma invasivo con spessore <0,8 mm/con ulcerazione, 0,8-1,0 mm/con o senza ulcerazione, >1,0-2,0 mm/senza ulcerazione; assenza di metastasi linfonodali ed a distanza – IIA: melanoma invasivo con spessore >1,0-2,0 mm/con ulcerazione, >2,0-4.0 mm/ senza ulcerazione; assenza di metastasi linfonodali ed a distanza): sono eseguiti ecografia addome e del bacino linfonodale;

– Stadio IIB (melanoma invasivo con spessore >2,0-4.0 mm/con ulcerazione, >4,0 mm/senza ulcerazione; assenza di metastasi linfonodali ed a distanza): deve essere eseguita TC torace (senza mezzo di contrasto), ecografia addome e del bacino linfonodale;

– Stadio IIC-III (IIC: melanoma invasivo con spessore >4,0 mm/con ulcerazione; assenza di metastasi linfonodali ed a distanza – III: melanoma invasivo con qualsiasi spessore; presenza di almeno un linfonodo metastatico oppure metastasi “in transit” [metastasi multifocali che si localizzano tra la sede della lesione primitiva e la stazione linfatica regionale di drenaggio per quella sede], in assenza di linfonodi regionali coinvolti; assenza di metastasi a distanza): è eseguita TAC total body con mezzo di contrasto (in alternativa PET con RMN/TC encefalica);

– Stadio IV (presenza di metastasi a distanza – a prescindere da spessore del melanoma e presenza di linfonodi, satelliti, e/o microsatellitosi;): si esegue TC o PET/TC e la determinazione dei valori di LDH per definire la prognosi del paziente. Una RMN encefalo serve per confermare lesioni dubbie alla TC e definire numero e dimensione di lesioni per trattamento radioterapico.

Strategia chirurgica

Nei pazienti con melanoma invasivo in stadio precoce, dopo biopsia escissionale diagnostica e conferma istopatologica di melanoma, deve essere eseguito un allargamento con un margine adeguato allo spessore. L’ampiezza della escissione chirurgica di allargamento è correlata alle caratteristiche del melanoma primitivo. Può essere giustificata l’escissione con margini meno estesi in caso di grave compromissione estetico-funzionale, sottoponendo il paziente a stretto monitoraggio post-chirurgico.

Nei pazienti con linfonodo sentinella istologicamente positivo, la dissezione linfonodale di completamento può essere presa in considerazione come opzione da discutere con il paziente. La dissezione linfonodale completa deve essere invece eseguita in caso di metastasi ai linfonodi regionali clinicamente evidenti (esame obiettivo / ecografia / TC, confermate da prelievo citologico o biopsia). L’estensione della dissezione ai vari livelli linfonodali è in rapporto alla regione anatomica da sottoporre a linfadenectomia; la descrizione dell’estensione della dissezione e il numero dei linfonodi esaminati definiscono l’adeguatezza della dissezione stessa e la conseguente valutazione patologica. In caso di metastasi linfonodali clinicamente evidenti viene indicata la valutazione dello stato mutazionale di BRAF in preparazione di eventuali terapie adiuvanti di tipo biologico.

Il tempo intercorso tra la diagnosi e la chirurgia definitiva non sembra incidere sulla prognosi (almeno per lo stadio II e III). L’intervento per la chirurgia del melanoma primitivo è previsto in regime ambulatoriale o di day surgery. Il ricovero in regime ordinario è previsto per la chirurgia del linfonodo sentinella e la dissezione linfonodale, nonché per la metastasectomia nella fase avanzata (nell’ambito di un trattamento integrato multidisciplinare).

Follow-up

Concluso il trattamento, il chirurgo o il dermatologo stabiliscono un piano di controlli periodici comprendente visite mediche e alcuni esami strumentali (TC/RMN/PET). È questo ciò che i medici definiscono convenzionalmente follow-up. All’inizio i controlli avranno una frequenza più ravvicinata (tre-sei mesi), per poi diradarsi nel tempo (una volta all’anno).

Le visite di controllo rappresentano il momento giusto per condividere le ansie o paure con il medico e per porgli qualunque domanda. Tuttavia, se nei periodi di intervallo tra un controllo e l’altro il paziente avesse dei problemi o avvertisse nuovi sintomi, deve contattare il medico al più presto possibile.

Molti pazienti riferiscono di sentirsi molto agitati, almeno all’inizio, nei periodi che precedono i controlli.

Ciò è assolutamente naturale.

In tale situazione potrebbe essere utile avere aiuto dai familiari, dagli amici oppure da una delle organizzazioni che si occupano di malati di cancro.

La fonte di tutte le informazioni è il sito A.I.Ma.Me (associazione italiana malati melanoma e tumori della pelle) che vi invitiamo a visitare.

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